УВАЖАЕМИ Г-Н МИНИСТЪР,

            Медицинска федерация „Подкрепа” се запозна с писмо, с което заместник-кмет на Столична община отправя предложения до Вас „за изменение на подзаконов акт, издаден от министъра на здравеопазването”. В този документ се посочва, че предложените промени „са дискутирани на работна група, включваща представители на Столична община, районни кметове, представители на детски заведения, представители на родителски и неправителствени организации”. Подобна инициатива не е представяна нито за запознаване, нито за обсъждане пред национално представителните синдикални организации, а доколкото ни е известно и пред Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи, т.е. не е дадена възможност за произнасяне на реално и ефективно ангажираните с отглеждането на децата специалисти, които познават от първо лице същинската проблематика и могат да дадат своето експертно становище по въпроси, които са от изключително обществено значение. В тази връзка, с настоящото, ние изразяваме нашето безпокойство от направените предложения и представяме категоричната позиция на Медицинска федерация „Подкрепа” срещу съществената част от предложенията, формулирани във въпросното писмо, като мотивите ни за това са следните:

            На първо място, възразяваме срещу посочените аргументи, доколкото определени конюнктурни проблеми, свързани с кадровото обезпечаване на дейността на детските ясли и яслените групи в детските градини, не могат и не следва да се решават чрез промени в нормативната уредба, които драстично противоречат на целите, философията, традициите и обществената предназначеност на ясленото дело. Тези проблеми трябва да намерят решение чрез предприемане на дългосрочни и ефективни мерки за отстраняване на същинските причини за създалата се кадрова криза. Изключително притеснителен е опитът да се зачеркнат с лека ръка натрупани с десетки години традиции, опит, методология и експертиза, като единствената цел, която реално прозира зад това, е да се намери инцидентно и краткосрочно решение на кадрови проблем, който е плод на недалновидно и неефективно управление на системата на здравеопазване въобще и в частност на системата по предоставяне на здравни грижи в ранна детска възраст.

             Ранното детство е такъв етап от човешкия живот, който се характеризира с бързото формиране на всички психофизиологични процеси, присъщи за човека. Формират се функционалните системи на организма: променя се ръстът, теглото, пропорциите на вътрешните органи – нарастване на гръдния кош, укрепване на диафрагмата, увеличаване на сърцето; усъвършенстване на дихателната система и хранителната система и др. Нарастват и се развиват костната и мускулната система. Увеличават се размерите на главата, ръцете, краката. Появяват се млечните зъби. Увеличава се работоспособността на нервната система и започва да функционира дългосрочната памет. Формира се втората сигнална система (разширява се речниковият запас на детето и то започва да разбира все по-добре речта на възрастните и т.н.). Посоченият период се характеризира и с усъвършенстване на психическото развитие на детето. През разглеждания възрастов период, развитие претърпява и предметната дейност у детето, която сама по себе си, като елемент от човешката култура, оказва сериозно въздействие върху психическото развитие: усъвършенстват се зрителното възприятие и фонематичният слух; развива се нагледно-действеното мислене и постепенно започва да се формира нагледно-образното мислене.

              Поради горепосочените, а и много други анатомо-физиологични особености на децата в ранна детска възраст (от 0 до 3 години), напълно обосновано се е наложил и утвърдил принципният подход, според който в работата с децата през този възрастов период, доминираща роля и значение имат съхраняването и укрепването на физическото и психическото здраве, т.е. насочване на усилията приоритетно към правилното физическо и нервно-психическо развитие на детето. Именно този подход налага специфични грижи за децата в ранна детска възраст, при които се акцентира върху:

• Запазване и укрепване здравето на децата в ранно детство чрез профилактика на различни и често срещани в тази възраст заболявания и провеждане на закалителни процедури;
• Стриктно проследяване на храненето на всяко дете, спазването на дневен режим с редуване на периоди на сън, бодърстване, игри и др.

          Реализирането на тези специфични грижи, от своя страна, предполага и изисква постоянен ежедневен мониторинг по отношение на здравето и психо-емоционалното състояние на детето. Именно поради тази причина управлението и организацията на тези дейности са предоставени в компетентност на министерство на здравеопазването, а методическото ръководство се осъществява от министерството чрез съответните РЗИ (чл.7 от Наредба № 26). Пак по тези причини, нормативната регламентация относно детските ясли се съдържа в Закона за здравето, като неслучайно уредбата систематично е разположена в Глава четвърта, озаглавена „Здравна закрила на определени групи от населението” и в частност в нейния първи раздел със заглавие „Здравна закрила на децата”. Създаването и функционирането на детските ясли е израз на задължението на държавата и общините да „създават  условия за осигуряване на здравословна жизнена среда и нормално физическо и психическо развитие на децата” (чл.117 ЗЗ). Основната функционална роля на детските ясли е формулирана по категоричен начин в чл.118, ал.1 от ЗЗ и се свързва с „подпомагане на семейството при отглеждане на деца до тригодишна възраст и за осигуряване на тяхното нормално физическо и психическо развитие”.

            Науката е обединена около безспорния извод, че адаптацията на детето в ранна възраст към условията на определена институция (в случая детската ясла) е сложен процес, чийто успешен завършек се обуславя от правилната организация на всички дейности, свързани с безболезненото му приспособяване към условията на новата за него среда, тъй като този период има важно значение за цялостното му развитие. Периодът на ранното детство е съпроводен от интензивно физическо и психическо развитие на детето и поради това обстоятелство, всяко изискване за промяна в неговото поведението води най-напред до нарушения в емоционалното му състояние и предизвиква емоционално напрежение, безпокойство, потиснатост. Затова и адаптацията към детската ясла често е съпроводено от трудности (децата или плачат много и се стремят към контакт с възрастните или обратното, отказват да контактуват както с възрастните, така и с другите деца; не могат да заспят; нямат апетит; всяка раздяла с родителите е много емоционална; спада равнището на речевата активност и интереса към предметната среда; детето често се разболява. Според съвременните теоретични постановки, терминът „образование и грижи в ранна детска възраст“ (ОГРДВ) се отнася до публично финансираните и предлагани услуги за деца, които не са достигнали задължителната училищна възраст. „Образование“ и „грижи“ са обединени във фразата, за да се подчертае, че услугите за деца включват преимуществено физическото обгрижване, но при тях значимо място намира и създаването на възможности за учене и развитие. В този смисъл, не поставяме под съмнение твърдението, че за да бъдат ефективни националните политики в областта на ОГРДВ, се изисква прилагането на системен подход и тясно сътрудничество между различните сектори – образование, здравеопазване, социална сфера, неправителствени организации и т.н. Именно поради тези причини, дейността в детските ясли в България и понастоящем се осъществява чрез многофункционална кадрова обезпеченост – директор, медицински персонал, психолог, педагог, детегледачки, друг помощен персонал, като от всички тях се изисква притежаване на необходимото образование и квалификация. Не е случаен обаче факта, че преобладаващата част от държавите в Европа прилагат модел на организация на грижите в ранна детска възраст, при който услугите са структурирани според възрастта на децата (най-често от 0-3 години и от 3 до 6  години). Категоричното ни мнение е, че не бива да се предприемат необмислени и непремерени стъпки в посока дебалансиране на системата и заличаване на ясленото дело чрез даване на превес на образователния елемент в грижата за децата в ранна детска възраст за сметка на лишаване от дължимата и приоритетна здравна грижа. Подобни действия са не само нецелесъобразни, но и до голяма степен опасни, поради което част от предложенията на Столична община са категорично неприемливи.

                 На следващо място, въпросните предложения, освен като нецелесъобразни поради противоречието си с утвърдените стандарти и изисквания за осигуряване на здравната грижа за децата, следва да се квалифицират и като незаконосъобразни. Съгласно чл.118, ал.2 от ЗЗ, „детските ясли са организационно обособени структури, в които медицински И други специалисти осъществяват отглеждане, възпитание и обучение на деца от тримесечна до тригодишна възраст”. Както е видно, в текста не само изрично е посочено, че дейността на детската ясла се реализира приоритетно от медицински специалисти, но използването на съюза „И”, а не „ИЛИ” категорично указва, че законът императивно изисква предоставянето на грижата да се осъществява от медицински специалисти, които се подпомагат от персонал с друга квалификация. Предложенията, отправени от Столична община съдържат хипотези, изключващи участието на медицински специалист в отглеждането на детето в детска ясла. Детайлната уредба на дейността на детските ясли и изискванията към тях се съдържа в Наредба № 26 от 18 ноември 2008 г. за устройството и дейността на детските ясли и детските кухни и здравните изисквания към тях. Съгласно чл.14, ал.1 от наредбата, „На една яслена група се назначават най-малко две медицински сестри и две детегледачки, като обслужването на децата се осъществява от най-малко една медицинска сестра и една детегледачка на смяна”. В писмото на Столична община се отправя предложение за промяна в цитирания текст, като се предвиди, че се назначава най-малко 1 медицинска сестра, което означава, че не може да се осигури покритие на смените, обезпечаващо поне една медицинска сестра във всяка от смените. Нещо повече, друго от предложенията (чрез създаване на нова ал.5 в чл.14) предпоставя възможността при вакантна и незаета щатна бройка за медицинска сестра, предвидената за заемане от медицински специалист длъжност да се заеме от немедицински специалист, следователно е възможна хипотеза, при която в яслената група да се стигне до пълна липса на медицински специалист и това да се случи само и единствено по усмотрение на работодателя, който от друга страна, пак по предложение на Столична община можело също да няма изискваната към момента медицинска квалификация. Подобни промени в подзаконов акт са невъзможни и незаконосъобразни, доколкото противоречат на акт от по-висока степен, в случая, на Закона за здравето, който както бе посочено по-горе не допуска полагане на грижи за деца в яслена група само от немедицински специалисти.

               Това са само част от мотивите, поради които считаме, че отправените предложения са както незаконосъобразни, така и противоречащи на възприетите и утвърдени в продължение на десетки години стандарти и методи в организацията и реализирането на здравните грижи за деца в ранна детска възраст.

УВАЖАЕМИ Г-Н МИНИСТЪР,

           Медицинска федерация „Подкрепа” използва случая, за да призове във Ваше лице Министерство на здравеопазването, както и всички заинтересовани страни, към задълбочен и експертен анализ на множеството проблеми, свързани с грижата и образованието на децата в ранна детска възраст. В тази връзка можем да формулираме и конкретни проблеми, върху които да стартира дебат с наистина широко обществено и експертно участие.

           Разбира се, на първо място е кадровият проблем в сектора, който е функция на кадровия проблем в цялата система на здравеопазването у нас. Този проблем не се решава чрез прикриване на същинските причини, които го обуславят и чрез предприемане на нормативни промени, които имат за цел да редуцират броя на недостигащите медицински специалисти, защото това само влошава ефективността на здравеопазването, а следователно и здравето на нацията. Връхлетялата ни пандемия трябва ясно да е показала на цялото ни общество, че се нуждаем повече от всякога от незабавна, цялостна и отчетлива промяна в отношението към медицинското съсловие. Необходимо е спешно провеждане на нови и категорични политики за чувствително повишаване на възнагражденията на медицинските специалисти, подобряване на условията на труд и създаване на нужните предпоставки за мотивация на младите хора не само да изберат за свое поприще хуманното здравеопазване, но и да предпочетат да упражняват благородната си професия в своята родина.

            В областта на ясленото дело е нужно преразглеждане на провежданите досега политики, като, на първо място, следва да се анализират действащите системи за квалификация и преквалификация. Отчитаме като сериозна грешка отпадането на възможността за профилиране на образованието на медицинските сестри и в частност обучението на детски медицински сестри. Наложително е въвеждането на задължителни квалификационни нива за заетите в ОГРДВ (вкл. и немедицински персонал) и изоставяне действието на неписаното правило, че колкото по-малки са децата, толкова по-ниски са минималните изисквания за квалификация на персонала.

        Приемаме насърчаването на системния подход и все по-тясното сътрудничество на системите на здравеопазването и образованието по отношение на децата в ранна детска възраст, но при запазване на необходимия баланс, гарантиращ на първо място здравето на децата, а на следващо място – равномерното натоварване, от една страна, и справедливото и равномерно финансиране на системите, от друга.

          Така, например, следва да се преразгледа, вмененото на детските ясли задължение да продължат да отглеждат децата след навършване на 3-годишна възраст, за сметка на по-късното им включване в предучилищната образователна система, който подход натовари системата на здравеопазване и облекчи образователните институции, като това отново бе начин за справяне с конюнктурен проблем – липсата на места в образователните институции в големите градове.

           Трябва да се работи в посока увеличаване броя на педагогическите специалисти и на психолозите в детските ясли, но е необходима и справедлива съпоставка между единните разходни стандарти, чрез които се определя размера на финансиране в двете системи. Дори абсурдните по същността си предложения за промени в Наредба 26 не биха постигнали търсения ефект по отношение на кадровото обезпечаване, защото за педагогическите специалисти е нормативно установено драстично по-високо ниво на минималните трудови възнаграждения в системата на предучилищното и училищното образование от това, което се предлага на медицинските специалисти в системата на здравеопазването, поради което замяната на медицинските сестри с педагози би била неосъществима при този режим на финансиране на детските ясли.

            Това е само незначителна част от сериозна и наболяла проблематика, за обсъждането на която, Медицинска федерация „Подкрепа” изразява готовността си да участва във всеки форум и всяка инициатива, които предполагат всестранно и задълбочено разглеждане, при дългосрочна визия и експертна преценка, които категорично липсват във формулираните от Столична община предложения за нормативни промени.

С уважение,

Соня Върбанова – председател на Медицинска федерация „ПОДКРЕПА”

Предложение на Столична община до министъра на здравеопазването д-р Стойчо Кацаров: